血管瘤(一)

 血管瘤在兒童是相當常見的，可以發生在身體上任何一個位置，臉、頭皮、四肢、身軀等，甚至內臟也有。有些人同時在各部位有多個血管瘤。大部份的血管瘤長在皮膚，看起來是暗紅色，皮面皺皺的，好像草莓般，所以有人把它叫做「草莓記」。典型的「草莓記」出生時不很明顯，隨年齡慢慢出現或變大，通常在四、五個月時變化最快，六個月時變得最大，這時也是父母最緊張、去找醫生的時候。這種血管瘤還有一個特點，有很多都會在一兩年內消失。

草莓型的血管瘤在病理學分類是所謂「微血管型」，這腫瘤的大部份都是微血管構成的。因微血管都很細小，血流在裏面流動較慢，所以可能會發生栓塞，有些血管瘤就是因為栓塞、缺血而自行委縮的。「微血管型」血管瘤造成的困擾主要是影響外觀，但如生長在較重要部位可能影響功能，如長在眼皮，可能影響眼睛閉合﹔如在鼻孔或呼吸道內，會影響呼吸﹔在口腔則影響進食﹔在肛門則影響排便。有些血管瘤也會生長在肌肉、內臟、顱內，其症狀與位置有很大關係。除了影響外觀，較大的血管瘤因血流量大，可能會造成心臟負荷過重而導致心臟衰竭；也可能破壞血小板，引起血小板過低而出血。

血管瘤的分類，除了常見的「微血管型」血管瘤，還有較少見的「海綿型」及混合型血管瘤。「海綿型」血管瘤通常生長在表皮下較深的的組織，由較粗的血管組成，可看到鼓鼓的腫瘤，不過表面皮膚看來是正常的，摸起來則是軟軟的，超音波在診斷上有很大的幫忙。混合型血管瘤有微血管及較粗的血管組成，其特性是兩者的混合。以「海綿型」為主之血管瘤不像「微血管型」會自行消退，通常要手術切除才能治療。

血管瘤的治療視大小、位置、年齡及種類而定。一般草莓狀血管瘤病人定時觀察並向父母說明即可，不必太費力去治療。若影響視力或嚴重影響外觀，或影響其他功能，就必須積極治療。如能徹底切除，外科手術應是優先考慮的方法。如不能切除，或切除很危險，可考慮局部類固醇或其他藥物注射。呼吸道血管瘤可能要動用雷射治療；如造成心臟負荷過重，或引起血小板過低的緊急情況，就必須大量靜脈注射類固醇或干擾素。 由此可見，對付血管瘤的方法很多，多與醫生商討，或詢問第二意見是必須的。

血管瘤因為在頭幾個月變化很快又很大，所以必須密集觀察。一些長在重要部位的血管瘤，例如臉上、口腔、肛門及生殖器等，必須及早治療，才有理想的結果。

幼兒手術安全嗎?

 不管甚麼年齡，任何手術都有風險。手術越大，危險也越高。所謂“大手術”通常是指手術的部位是很重要的器官（如心、肺、肝、腦、大血管、氣管），或很靠近這些器官，或同時要處理多個器官。大手術的特點是手術時間長，手術中可能出血量較多。大手術都要全身麻醉，術後可能要在加護病房照護。小手術通常是指可以局部麻醉、時間短、出血很少、手術後可以馬上回家的手術。大家都認為大手術很危險，那小手術是不是很安全呢？當然是不一定的。危險或安全都是其實都不是絕對的。

手術的危險
手術的危險來自兩方面，麻醉及手術本身。很多人對全身麻醉都會產生恐懼，深怕一睡不醒。有些家長對自已小孩的手術不擔心，但想到要全身麻醉就緊張了。麻醉後一睡不醒的原因可能是麻醉進行中發生腦中風、心肌梗塞、麻醉藥物過敏等等，但這些危險的可能性其實是很小的。除非本身有腦血管或心血管疾病，一般人在手術中發生腦中風、心肌梗塞機會不大，兒童在這方面的機會更小。如果真患有這些疾病，麻醉醫生也會特別小心，使危險降到最低。其實，麻醉的風險除了在麻醉過程中，在麻醉清醒後，仍存在併發呼吸道疾病的危機。對成年人而言，如本身有氣喘、肺氣腫、吸煙等問題，麻醉後有可能發生肺擴張不全、肺炎等併發症。兒童麻醉後的問題較少，但如體重不足的早產兒，麻醉後可能發生呼吸停頓的現象。 手術本身的危險來自手術直接對人體的傷害，因為手術是侵犯性的過程，對身體組織會有破壞的。同樣，手術完成後，在恢復期仍有出血、感染等危險。
麻醉與手術都有危險的，但影響這些危險最大因素是病人的本身健康程度。對一位體弱多病的病人，任何小手術都非常危險。如必須手術，可能的話，最好在比較健康狀態時，也就是在充份準備後才手術。通常兒童的身體比較健康，不像老年人容易患高血壓、糖血病、心臟病等，而且恢復能力較強，所以手術的危險比較低。

一定要手術嗎？
看了上文，大家可能覺得手術太可怕了，最好不要手術。這是很正確的想法。能不手術，最好不要手術，但本文並非要病人或家屬逃避必要的手術。在考慮要不要接受手術時，可以多看幾位醫師，多聽聽其他意見。應詢問手術是不是治療此病的唯一或最佳選擇。有些疾病可以用藥物或物理治療改善，手術是僅是治療方法之一，此時可先嘗試較保守的方法，沒有改善才考慮手術。有些疾病唯一的治療是手術，例如疝氣、急性闌尾炎等，此時要瞭解不手術，或延後手術，疾病是否造成馬上危險或增加危險性。有些疾病必須及時手術，否則疾病會更嚴重或有生命危險，此時就不要考慮太多了。

常見的兒童外科疾病開刀時機
對熟悉兒童外科的醫師而言，年齡大小或體重太輕通常不是能否手術的因素，而是考慮何時手術才是最好的時機。下到是幾個兒童常見要手術的疾病的治療時機：

1.疝氣
疝氣唯一的治療是外科手術。因疝氣有可能發生腸道箝頓而壞死的併發症，所以應及早手術，不必考慮年齡的問題。

2.陰囊水腫
一歲以前，陰囊水腫可能自行痊癒，所以除非水腫很大，通常都可等到一歲以後才手術。

3. 臍疝氣
除了很大的臍疝氣，一般臍疝氣都會在兩歲前自行痊癒。

4.包皮問題
沒有年齡問題，視症狀。

5.隱睪症
六個月以前睪丸仍有下降機會，以後睪丸可能因溫度較高而受損，所以手術最好在六個月以後，但不要等太久，以免生育力受損。

6. 斜頸
斜頸會影響頭型及臉型的發育，造成臉部的不對稱。在六個月以後頭骨就定型了，一旦出現不對稱的情形就不容易恢復，所以如果必須手術，就應該在這時間之前，否則就算斜頸好了，大小臉卻好不了。

7.血管瘤
通常表淺的血管瘤(又叫草莓狀血管瘤)會在一至兩歲萎縮消失，可不必治療，但生長在臉部、眼睛、口腔或會陰部的血管瘤要趁它還小的時候及早處理(通常在六個月左右)，以免影響外觀或功能。

結論
小朋友手術並不因為年紀小而增加危險，不過最好找專門的醫師。有些疾病有最佳的治療時機，如果為了要等小寶貝長大一點才手術而錯過了時機，反而得不償失。

肛裂

 

肛裂

肛裂，顧名思義就是肛門裂開。肛裂主要原因是便秘，大便太硬或太粗，都可能把肛門弄破﹔當然其他原因的傷害，也可能會造成肛裂。如果輕輕把肛門撐開，可以看到裂痕（圖一）。肛裂可分為急性或慢性，急性肛裂是在肛門裂開的初期，有疼痛及出血現象。肛裂是兒童最常見的肛門出血原因。因疼痛的關係，肛門會較緊，下次排便更容易受傷，所以裂傷不容易好。肛裂如果有一段時間都沒有痊癒，因慢性發炎的關係，裂傷處會有肥厚現象，在肛門口可看到一塊小小的凸起，常有人誤以為是得了「痔瘡」呢！

肛裂的治療是一方面減少疼痛，另一方面治療便秘，所以局部的止痛劑及軟便劑都要使用。慢性肛裂的傷口，使用含類固醇的藥膏可減輕發炎現象。泡盆可以加速傷口的痊癒。

(圖一)

肛門瘺管

 

肛門瘺管

絕大部份的肛門瘺管是因肛門膿瘍引起的。肛門瘺管的症狀是在肛門附近出現一個小孔（圖一），這小孔有時會有膿水流出，有時會癒合。不過，通常好景不常，小孔總是時好時壞，始終無法完全痊癒。

所謂瘺管，是一條相接兩處的小管，這小管正常時是不存在的，而且因小管已存在了一段時間，通常不會自己痊癒。肛門瘺管是從肛門內的皺摺連接到肛門外皮膚的小管。上述的肛門膿瘍如果沒有徹底康復，或重複發生，膿瘍就可能變成瘺管。

因為瘺管通常不會自己痊癒，醫生會建議用手術治療。手術目的是清除瘺管及附近的發炎組織，讓健康的組織重新癒合。因為肛門附近細菌很多，傷口容易感染，手術後通常要勤快地泡盆。傷口癒合的時間也比其他部位的傷口慢。

（圖一）

肛門膿瘍

 肛門膿瘍

膿瘍，又稱膿包。有時皮膚的細菌感染，例如毛囊炎，或蟲咬等，都可能引起膿瘍，這時皮膚會有紅腫化膿等症狀。肛門膿瘍的症狀也是如此，不過紅腫及疼痛發生在肛門附近。肛門膿瘍常見於一歲以下的兒童及老年人，但其他年齡也可以發生的。
為何會有肛門膿瘍？有兩可能原因。比較表淺的肛門膿瘍可能是皮膚的感染引起的，例如尿布疹沒有適當的治療，讓細菌有機可乘，這種肛門膿瘍與一般發生在其他位置的的皮膚膿瘍相似。比較深，也比較常見的肛門膿瘍，則有不同的原因。上文提到肛門內的黏膜，其構造有許多皺摺，大便及細菌容易滯留在一些較深皺摺，引起發炎化膿。這情形如惡化向外擴張到表面，就可在肛門附近的皮膚看到大小約一到二公分的紅腫及硬塊。這情形在兒童腹瀉時尤其容易產生。肛門膿瘍初期，也就是紅腫有硬塊時（圖一），小朋友會覺得很痛，因而經常哭鬧，不小心碰到患處時，會哭的更兇。再過幾天，紅腫可能變軟，也就是「成熟」了，疼痛就較輕了，用手指輕壓有時可見膿由肛門內流出，或膿瘍自己破了，流出一灘膿血。如果去求診，醫生會用抗生素，切開膿瘍引流，並會建議泡盆。大部份小朋友經過一兩星期的治療就會痊癒，不過類似的症狀也可能再次發生，約有25%的肛門膿瘍變成肛門瘺管。

（圖一）

腸套疊

 腸套疊

腸套疊是幼兒很特殊的疾病，看看這個例子就印象深刻了。原是白白胖胖的八個月大的男嬰，平常很少生病，很附合各種「健康寶寶」的條件。今晚「健康寶寶」有點不對勁，睡到一半突然醒來哭鬧，哭一陣後又睡了，但睡不了多久又吵起來，後來居然把睡前吃下的奶都吐出來了。媽媽想大概是漲氣，儘量安撫。不過寶寶始終反覆不停哭鬧，而且嘔吐愈來愈厲害，連黃黃的膽汁都吐出來了。媽媽覺得事情嚴重，就抱著寶寶掛急診了。急診醫生發覺寶寶肚子漲，又排出黏黏的血便，就進行了一連串的處理。當遇到如此的病史，第一個想到的毛病就是腸套疊了。

所謂腸套疊就是一段腸子套進遠端的腸子內﹝見圖﹞。引起腸套疊的原因通常是腸蠕動不正常，以致腸子的一部份套摺到腸道內，就像食物在腸內被蠕動、推擠，結果越陷越多。

下列可能是引起腸蠕動不正常的原因，但仍有許多病患不能確知原因的﹕
1.急性腸炎或上呼吸道病毒感染，易引起腸蠕動加快及腹內淋巴組織腫大
2.食物的改變，例如換奶、增加新的食物
3.腸內有異常組織，像一些小小的息肉或腫瘤。這些息肉或腫瘤稱為導引點。上述原因中腫大的淋巴也可成為導引點。

腸套疊常發生於健康狀況良好的嬰兒。男生較多，約為女生的 1．5 倍。據統計，每一千個嬰兒中有1.5至4個會發生這種疾病。任何年齡都可發生，但一半以上發生在一歲以下，尤以五到九個月之間最多，也許這段時間換奶或增加新食物的機會較多。如因導引點引起的腸套疊則可能發生在較大的小孩或成人，佔了所有腸套疊的5%。 腸套疊發生在春、冬兩季的機會較多，可能這兩季較易被病毒感染，以致影響腸蠕動。

腸套疊發生的部位絕大部份在小腸與大腸交接處，也就是盲腸附近。幼兒的盲腸並不像成人那樣牢牢的固定在腹內，所以較細的小腸很容易套進較粗的盲腸中。腸套疊也可以是小腸和小腸的套疊或大腸和大腸的套疊，不過較少。

一旦發生腸套疊，腸子會引起更劇烈的蠕動，寶寶就因腸絞痛而哭鬧。蠕動較輕微時，寶寶就安靜了。由於套入的腸子受到壓迫，腸內的東西就下不去了，所以會腹漲、嘔吐，加上血液循環受干擾，腸壁慢慢腫起來了，時間越久症狀越嚴重，如不馬上治療，最後造成腸壁壞死、穿孔、腹膜炎就更糟了。

就如同文中例子，腸套疊的主要症狀為週期性的腹痛、嘔吐和血便。這種特徵性的血便乃由帶血的組織滲液、腸粘液和大便混合而成，很像暗紅色的果醬(currant jelly)一樣，如醫生看到這種血便就會想到此症。傳統上，此症可用大腸攝影確定診斷，不過現在超音波掃描漸漸成為主要的檢查工具了。

大部份寶寶都因進食減少、嘔吐而有脫水現象，故治療應先給予靜脈注射，補充水份及電解質。若沒有休克或腹膜炎的現象，可先嘗試灌腸復位，就是把液體（也有人用空氣）灌入直腸，利用壓力把套疊的腸子推回，如成功，就不必開刀。有些病人如已有腸壞死或穿孔的現象，則必須儘快手術。

如病發後能得到迅速且適當的治療，無論是灌腸或手術，都能迅速康復。延誤過久或處理不當會導致可怕的後果。萬一發生此症，家長如能及早驚覺送醫，應可減少不幸。

隱睪症

 隱睪症

睪丸的發育是很複雜的一件事情,牽涉了基因、體內不少的激素,在懷孕28週時,睪丸開始從胎兒的腹內下降到陰囊,這過程也需要正確的內分泌刺激,才能完成。下降過程如有差錯的話,睪丸就不在正常的陰囊內了。

那些情形較容易發生隱睪症呢?

1.出生體重輕的

 2.家族的人中也有同樣的問題

 3.合併了其他先天性異常的小朋友,尤其是腹內壓力低的。有疝氣的小朋友,也較容易合併隱睪。

有隱睪情形的話,陰囊內是空的,如對側睪丸是正常的話,可以看出不對稱的樣子。隱睪的那側,陰囊發育也會較小。 隱睪症不難被發現,通常都是由父母或兒科醫師發現的,另外學童的健康檢查也是常常診斷隱睪的時機。如果發現睪丸不在陰囊內,下一步就稍為難一點,需要一雙有經驗的手來觸診。大約有80%的隱睪是可以摸的到的,這些睪丸可能是在停在腹股溝未降或是異位等等。有20%的隱睪是用手摸不到的,需要用其他方法進一步確定診斷,通常這些睪丸是在腹內,或消失了。

 隠睪對身體有甚麼影響呢?

1.生育能力

隱睪可能影響生育能力,其原因可能是睪丸本身發育不良,或因溫度太高影響精子產生,或因手術的影響。單側的隱睪就有生育力下降的情形,雙側影響自然更大。越高位的睪丸影響也越大。

2.睪丸腫瘤

隱睪的患者較易得到睪丸腫瘤,機會較一般人約高了4-8倍的。未降的睪丸距陰囊越遠,發生腫瘤機會也越高。近來的資料也顯示,較早手術治療,可以降低腫瘤發生率(參考文獻)。

3.外傷

在陰囊內的睪丸因活動性較高,碰撞後受力較輕,而在腹股溝的睪丸,因背側就是腹肌,不小心碰撞就容易受較大的傷害。

4.睪丸扭轉

正常下降到陰囊的睪丸會有良好的固定,不容易有扭轉的情形。沒有完全下降的睪丸,睪丸的活動性很大,因此有較大的機會發生扭轉(請参考"睪丸扭轉")。

 如果懷疑小朋友有隱睪症,該如何處理呢?

1.如果新生兒,可觀察到六個月左右。這期間注意未降的睪丸位置,是否有改善的情形。

 2.如果未降的睪丸可以在腹股溝觸摸到,就不必太多的檢查。如摸不到,可能要用超音波或其他方法確定睪丸的存在及位置。

3.較大兒童的睪丸位置異常,須分辨是否伸縮性睪丸(請参考"伸縮性睪丸")。

4.六個月以上的隱睪兒童,如確定不是無睪症,而且自行下降的機會不大的話,建議及早手術。

 參考文獻

Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, Kaijser M, Akre O. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med. May 3 2007;356(18):1835-41.